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Pour commencer : qu’est-ce que la ristourne entre les différents prestataires de la santé ? Pourquoi personne ne veut s’aventurer à parler de ce sujet « tabou » ? Pourtant, tous les médecins savent que c’est une réalité et qu’elle serait l’un des plus grands maux de la médecine tunisienne.
Intéressons-nous d’abord à la définition de la « ristourne ». A-t-elle une base juridique ?
La « ristourne commerciale » est une réduction de prix accordée aux bons clients par les commerçants. Elle est définie juridiquement dans le monde des affaires selon la Loi n° 2015-36, relative à la réorganisation de la concurrence et des prix.
Maintenant, qu’on a trouvé sa base juridique dans le droit des affaires. On va approfondir la recherche dans le domaine médical ! Oui vous avez bien lu « dans le domaine médical » !!
Loin de moi l’idée de suggérer que la médecine est devenue pour certains un business ! Mais la « ristourne » est par définition une opération commerciale !! Par ailleurs, pendant que la majorité des médecins – honnêtes – se donnent pleinement au travail au détriment de leur vie, d’autres ont succombé à la tentation ou au chantage (pas de ristourne, pas de travail). Ainsi de nombreux spécialistes se verraient exiger de leurs correspondants une ristourne sur leurs honoraires, les biologistes souffriraient des ristournes imposées par les cliniques dans le cadre d’une convention tacite et les implanteurs de dispositifs qui percevraient une gratification pécuniaire du fournisseur de dispositif implantable pour avoir choisi leur marque plutôt qu’une autre. L’affaire des stents implantés en dehors de la date limite d’utilisation a permis de dévoiler ce phénomène oh combien inquiétant et qui semble être bien instauré voire rentré dans une pratique courante comme si le curseur de la nome s’est déplacé pour intégrer cette pratique.
Pour mieux comprendre, le plus simple est de rester sur cette affaire de stents et de certains cardiologues (pas tous heureusement, je le dis bien) où on observe peut-être les plus « grosses ristournes » en médecine (argent en dinars, en devises, ou autres).
Alors comment ça se passe ?
D’abord il faut noter que la traçabilité du stent est défaillante depuis son importation jusqu’à son implantation et qu’une circulaire devrait être mise en place pour clarifier le circuit et responsabiliser les pharmaciens à tous les niveaux (la pharmacie centrale, celles des hôpitaux et des cliniques). Ceci ne relève pas d’une grande ingéniosité mais la difficulté est d’instaurer un mécanisme de contrôle interne ! y a-t-il une volonté politique à le faire ? ou y a-t-il des intervenants à qui profite le vide et qui n’aimeraient pas qu’un mécanisme de contrôle infaillible soit instauré ?
Et comme la nature n’aime pas le vide. Il y a tout un circuit difficile à décortiquer qui s’est instauré depuis des années, du temps de l’ancien régime et qui à priori a continué jusqu’à ce que cette bombe de stent périmé éclate au grand jour. Enfin, c’est surtout avant le 16 aout 2016 que le sujet intéressait les gens. Plus maintenant !
Pour faire simple, Les stents sont remboursés par la CNAM. Il faut savoir qu’il y a deux types de stents : actif et nu. Pour le stent actif, La CNAM rembourse 1500 dinars si ce dernier est mis au secteur public et 2100 dinars s’il est posé au secteur privé et la CNAM rembourse tout au plus 4 stents avec un maximum de deux actifs et deux nus pour le même patient.
Or, les frais d’une angioplastie dans le secteur privé sont en réalité de : 850 dinars, d’honoraires pour le médecin, 3150 dinars de frais s’il s’agit d’un stent nu et 4250 dinars s’il s’agit d’un stent actif.
On parlera que du stent actif pour qu’on puisse mieux suivre. Prenons le cas par exemple du patient x qui doit subir une angioplastie dans le privé avec la pose d’un seul stent actif. La facture serait environ de 5100d. le patient ne paiera de sa poche que 1100 dinars s’il n’est pas diabétique. Vu les conditions du pauvre secteur public, on peut comprendre que monsieur x fasse un tel choix. Bon, tout ça nous fait déjà pas mal de chiffres mais jusque là rien de louche ! Tout est légal. Sauf s’il s’agit de stent périmé !!!
Où est la « ristourne » dans cette affaire ?
Pour répondre à cette question, il faut en poser une autre : y a-t-il une concurrence loyale entre les différents fournisseurs de stents ?
C’est là, que la ristourne commerciale voit le jour : le laboratoire (T) ou (M) verserait à l’implanteur une commission par stent en fonction de sa nature actif ou nu, et en fonction du « volume ». Le « volume » c’est celui du travail bien entendu. Si vous faites partie des médecins privés qui en mettent beaucoup par semaine ou des apeceistes chanceux et renommés, vous aurez le maximum. Forcément, il y a les intermédiaires qui facilitent le remboursement, qui voient d’un œil les étiquettes, les dossiers de prise en charge, le registre des patients dans les salles de cathétérisme, et ceux qui détournent les patients vers le privé…. Donc il ne faut pas tout rejeter sur le dos des médecins en question mais dans cet article on ne parle que des hauts diplômés !!
En conclusion : la « ristourne » est bien un marché parallèle, qui échappe totalement aux impôts mais comme ça remonte à plusieurs années, c’est devenu une culture. Il est peut-être temps de réviser la gouvernance de la CNAM et de réformer les modes de prises en charge pour rendre plus équitable et harmoniser l’accès aux soins dans le domaine public et privé, pour combattre ce marché parallèle et déraciner cette culture… On y reviendra…
Dr. Aida BORGI
