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Comment la CNAM, victime d’arnaque, s’est mise à son tour, à arnaquer tout le monde, prestataires et affiliés..
Quelle est la place de la CNAM dans le système de santé et est-il encore possible d’assurer sa pérennité ?
La CNAM est une des plus importantes sources de financement du système de santé en Tunisie : public et privé. Elle permet à ses affiliés un accès aux soins dans le public ou dans le privé, et ce, selon la filière choisie.
Ce système, mis en place pour démocratiser la santé depuis une dizaine d’années, est en train de s’effondrer mettant en péril la liberté d’accès aux soins pour le patient.
Pourquoi ce système est-il en train de s’effondrer ?
Tout d’abord, il faut rappeler que la CNAM justifie actuellement son déficit par le fait que les cotisations des affiliés ne lui parviennent pas de la CNRPS ; la CNAM est donc victime d’un défaut de paiement, que certains responsables n’hésitent pas à qualifier d’arnaque.
Mais est-ce la seule raison ?
Plusieurs scandales se sont succédé ces dernières années et ont fait couler beaucoup d’encre :
- En 2010, un scandale sans précédent : des patients ont été appelés à rembourser la différence sous prétexte qu’ils avaient atteints le plafond lors des dernières années. Ces derniers ont dénoncé une surfacturation et des déclarations de consultations ou d’actes fictifs. Des sanctions de type de dé-conventionnement étaient tombées pour certains.
- En 2016, le scandale des stents périmés : des stents probablement achetés à des prix très bas et implantés chez des centaines de patients et remboursés par la CNAM. L’affaire a fait couler beaucoup d’encre mais sommes -nous allés jusqu’au bout pour démanteler tout le réseau entre médecins, fournisseurs de stents et agents de la CNAM qui ont signé l’accord des prises en charge ? Sommes nous à l’abri d’un autre scandale de ce genre ?
- En 2017, le vol des médicaments de chimiothérapies ! des médicaments qui coûtent très chers et qui ont parfois été dispensés à des patients déjà décédés ! Oui DÉCÉDÉS ! La CNAM a jusque-là voulu garder le monopole de ces produits pour ses affiliés afin d’éviter le détournement et la fuite des médicaments ! Or ce scandale nous a bien montré que ce système est très peu verrouillé.
Pourquoi le système n’est pas assez verrouillé ?
- L’absence de référentiel de protocoles thérapeutiques validés et publiés était la porte ouverte à tous les dépassements, ainsi que l’absence de « carte vitale » garantissant une traçabilité de l’historique du patient et une transparence dans le partage d’informations. Entre temps, plusieurs dépassements ont continué à sévir avec des prescriptions abusives de médicaments, d’examens complémentaires comme les scanners, l’imagerie par résonance magnétiques, etc ou d’actes de soins. L’exemple type à tout cela est l’accouchement par césarienne.
- L’accouchement par voie basse est remboursé par la CNAM à hauteur de 250 dinars, et de 600 dinars pour l’accouchement par césarienne. Le taux de césariennes dans le privé a explosé avec des chiffres de l’ordre de 70% ou plus, de loin supérieur au taux de césariennes dans le public ou même dans la littérature. L’argent serait-il un argument supplémentaire pour favoriser un mode d’accouchement sachant que toute intervention n’est pas dépourvue de risques ?!
- Le malheur des patients atteints de cancer : pourquoi les médicaments anticancéreux ont pu être dispensés avec des identifiants de patients décédés ? Parce que certains meurent avant même que leur prise en charge pour les produits de chimiothérapie soit prête. Les oncologues doivent souvent se débrouiller pour s’octroyer les premières cures en faisant des empreints entre patients ou entre collègues car tout retard peut aggraver le pronostic de leur patients. Ainsi, la CNAM a contribué à rendre floue et compliquée la prise en charge du cancer facilitant ainsi les détournements et les dépassements.
Oui mais pourquoi tant de dettes et d’endettement ? Y a-t-il un problème de gouvernance quelque part ?
- La CNAM refuse d’élargir la liste des chirurgies prises en charge et d’augmenter les plafonds de remboursement. Il est de fait que le tarif de 6000 dinars est totalement disproportionné avec le tarif réel d’une chirurgie cardiaque mais comment pourrait-on, en absence de contrôle sérieux, limiter le détournement de tous les patients cnamés vers le privé et ne laisser que les indigents se faire opérer dans le secteur public ! Les deux conséquences immédiates de ce détournement des patients de l’hôpital par les apceistes (les médecins pratiquant l’activité privée complémentaire) et les intermédiaires étaient une faillite de l’hôpital qui a peu de ressources d’une part et la dégradation de la formation médicale d’autre part.
Pourquoi ne pourrons-nous pas envisager un système de paiement par acte motivant ainsi les médecins hospitaliers à opérer leurs patients dans les structures publiques ? Nous pourrons ainsi garantir une entrée d’argent sans pour autant continuer à dénigrer la valeur réelle d’un acte opératoire par nos compétences.
- Si la CNAM est arnaquée, elle n’a rien à envier aux arnaqueurs !
Elle refuse de rembourser le coût réel des soins. A titre d’exemple, un nouveau-né hospitalisé en réanimation pédiatrique pourrait coûter 1000 Dinars (voire plus) en une seule nuit ; mais le forfait non révisé depuis des années prévoit un remboursement de 2000 dinars pour un séjour complet qui pourrait durer en moyenne 7 jours !! Par conséquent, comment l’hôpital pourrait-il continuer à survivre sans ressources ?!
Ce cercle vicieux d’impayés CNAM-hôpitaux-prestataires-patients, a fini par mettre en péril tout le système de santé. Le réviser est une extrême urgence, s’il y a une volonté de pérenniser la démocratisation d’accès aux soins.
Aida Borgi
Kaouther Zribi
Emna Zribi
